12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

Осмотр

Осмотр грудной клетки всегда необходимо проводить в строгой последовательности. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключич­ных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время ды­хания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогатель­ной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнажен­ным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Оценка формы грудной клетки. Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. Правая и ле­вая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Но так как все люди правильного телосложения условно делятся на три конституциональных типа, грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную фор­му, свойственную своему конституциональному типу. Патологическая форма грудной клетки может воз­никнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфи­зема легких, рахит, туберкулез).

Нормальные формы грудной клетки следующие :

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами пле­чевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (по­перечного), надключичные ямки выражены незначительно. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой (angulusLudovici); эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и распола­гаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90 е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра­жены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикаль­ное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costadecimafluctuans), межреберные проме­жутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных про­межутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой проис­ходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха - расслабление дыхатель­ных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встреча­ется у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развиваю­щаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей по­верхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с призна­ками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выра­женная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыха­ния смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка -pectuscarinatum(от лат.pectus- грудь,carina- киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего разме­ра за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого со­единяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «чет­ки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюда­ли у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным дли­тельным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимуще­ственно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спин­ного мозга - сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлени­ях-сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного воз­раста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьни­ка. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко - лордоз. Искривле­ния позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию груд­ной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную по­лость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидко­сти - транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание меж­реберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После расса­сывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных при­обретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после расса­сывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифи­лис легкого и т. д.);

после оперативного удаления части или целого легкого;

в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате за­купорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо- следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соот­ветствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

13. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушений ритма дыхания. Понятие о дыхательной недостаточности. Графическая запись нарушения ритма дыхания. Одышка (диспнооэ) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

По своему характеру легочная одышка может быть: инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание). экспираторная одышка ­­- с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма). смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхательных движений, при­чи­на - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении лег­кого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидроторакс, пневмоторакс).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжи­тельностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul), продолжитель­ности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой че­рез определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Та­кое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движения­ми, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения.Дыхание Чейна - Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) снача­ла появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последова­тельности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теря­ют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тя­желых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выра­женным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или ды­хание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна-Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последую­щим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. В настоящее время принято определятьдыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии - в случае присоединения сердечной недостаточности - и отеками.

Никакая часть тела не подвергается в процессе роста большему количеству изменений пропорций, контуров и форм, чем грудная клетка. Здоровые линии роста грудной клетки часто принимают за неправильные. Грудина или грудная клетка является частью торса, охваченной ребрами и хранящей сердце и легкие человека (рисунок 26). Она отделена от брюшной полости большой плоской дыхательной мышцей – диафрагмой, поднимающейся и опускающейся при каждом вдохе. Для поддержания нормального положения грудного отдела позвоночника ребра присоединены к нему сзади, позвоночник при этом сохраняет естественную прямоту и изгиб в области спины, однако ребра могут смещаться вниз при сложенном положении, когда спина согнута максимально. И напротив, чрезмерный изгиб спины назад приводит ребра в расширенное положение.

В передней части грудной клетки находится семь верхних ребер, прикрепленных к грудине, далее располагаются три ложных ребра, соединенных с предыдущими ребрами хрящами; два следующих коротких ребра получили название плавающих ребер, поскольку их передние концы располагаются свободно и не присоединены ни к чему. Ключицы находятся в передней верхней части грудной клетки, соединяясь над ребрами. Ключицы являются частью плечевого пояса и не считаются частью груди, хотя их вес и расположение, а также привязанность к грудине помогают как сохранить, так и нарушить правильное положение груди. Особенностями грудной клетки, кроме фактического увеличения её обхвата по мере взросления, приводящими к наибольшим изменениям и способствующими физическому развитию и формированию правильной осанки, являются: глубина и широта; наклонное положение ребер; наклон грудины; степень подвижности ребер при дыхании.

Грудная клетка младенца по отношению к ширине достаточно глубока. Это позволяет телу младенца иметь округлую, компактную форму. Когда ребенок становится старше, это соотношение изменяется так, что ширина грудной клетки от одной подмышечной впадины до другой гораздо больше, чем её размеры от грудины до позвоночника. Такое положение формирует широкую и плоскую, достаточно тонкую грудь, которая является нормальной для детей в младших классах и позднее во взрослой жизни. Доктор Тайлер отмечает, что «плоскость или пустота в грудной клетки мальчика или девочки десяти-одиннадцати лет является очевидной». Доктор Стэнли Холл заявляет: «Грудная клетка является уплощенной спереди и расширяющейся с боков в тех пор, как человек начал ходить прямо, подобные изменения сопровождают человека от младенчества до зрелости, рост грудной клетки у подростков происходит в основном в боковой её части».

Существует довольно устойчивое убеждение, что грудная клетка ребенка и взрослого должна быть наполненной и выступать вперед. Это заблуждение, поскольку такое положение грудной клетки свойственно только младенцам. Все усилия со стороны человека должны быть направлены на то, чтобы помочь природе сформировать широкую и сравнительно плоскую грудную клетку. С другой стороны, всё, что способствует чрезмерному расширению грудной клетки – является признаком переднезадних искривлений, например поза голубя, при которой грудь слишком выпирает вперед. Основной причиной, препятствующей расширению грудной клетки или её уплощению, как правило, является туберкулез. Заболевание затрудняет свободное дыхание, вызывая деформацию грудины. Доктор Вудс-Хатчинсон, проводивший исследования пропорций грудной клетки, установил, что типичная чахоточная грудная клетка (грудная клетка человека, больного туберкулёзом) выглядит как объемная младенческая грудь. Этот факт был подтвержден и другими исследованиями в этой области. Появление плоскостности в таких случаях приводит к «рухнувшей» позе с ускользанием плеч вперед, в которой грудь будет выглядеть узкой и плоской.

Доктор Хатчинсон комментирует: «При тщательном осмотре груди такого класса поразительным является то, в какой степени очевидно и неправдоподобно такое уплощение. В популярной терминологии плоскую грудную клетку характеризуют покатые плечи. Иначе говоря, для передней части грудной клетки большое значение имеет наклон вперед и удерживание большой мышечной массы плечевого пояса. Стандартная плоскостность или полнота грудной клетки может быть выражена одной линией, проведенной от одного акромиона (латеральный конец ости лопатки) к другому. Очевидно, что при условии наклона плеч вперед будет иметь место уплощение данной линии. Как уже отмечалось ранее, даже беглый взгляд на впалую грудную клетку способен показать, что уплощение связано со скользящими вперед лопатками. Таким образом, задний контур верхней части грудной стенки (верхняя часть спины под плечами) образует кривую линию вместо классической прямой. Используя точные методы измерения, можно обнаружить следующий факт – показатели переднезаднего диаметра плоской грудной клетки превышают норму».

По словам доктора Хатчинсона, «типичным признаком туберкулеза грудины является «постоянная незрелость грудной клетки, чрезмерно выпирающей вперед». Отношение переднезадних параметров грудной клетки к её глубине и ширине называется индексом грудной клетки. Это один из самых важных параметров, характеризующих физическое развитие личности. Используя боковые параметры в качестве стандарта и приняв их равными 100, переднезадние параметры при рождении остаются такими же или превышают показатель, в возрасте семи лет эта цифра равна 70% от первоначальной, а наиболее низкий показатель достигается человеком в возрасте 12-14 лет и составляет 62-65% от первоначального. Впоследствии увеличение глубины грудной клетки происходит быстрее, чем увеличение её ширины, и у взрослого человека индекс грудной клетки составляет примерно 70-72%.

1. Типичная грудная клетка человека, больного туберкулезом, имеет округлую форму, индекс такой грудной клетки около 80, что на 10 единиц превышает норму.
2. Такому типу грудной клетки предшествует заболевание.
3. Сохранение детского типа грудной клетки является отклонением от нормы.
4. Любая грудная клетка детского типа у человека старше 18 лет является признаком патологии и вероятным показателем туберкулеза.
5. У любого пациента до 18 лет «детская» грудная клетка становится ключевым показателем вероятности развития туберкулеза.
6. Обхват грудной клетки ребенка любого пола должен систематически фиксироваться через определенные промежутки времени, и если индекс грудной клетки повышен, необходимо принимать активные меры для устранения подобного явления.
7. Детям до 18 лет показаны любые виды спорта и физической активности, в которых задействованы мышцы груди и плеча, например, лазание по деревьям, брусья, метание мяча, копья; большой теннис, плавание. Все эти виды активности будут способствовать устранению возможных дефектов развития грудной клетки и восстановлению её нормальной ширины.

Изменение пропорций и формы грудной клетки в процессе развития сопровождается изменением положения ребер и грудины, которые при правильном расположении должны быть приподняты. У новорожденных семь верхних ребер располагаются практически горизонтально, образуя фактическую плоскость в месте крепления их к позвоночнику. Когда ребенок становится старше, грудина и ребра изгибаются так, что формируется наклонное положение ребер. Короткие верхние ребра, образующие полость в основании шеи, опускаются вперед. Это удлиняет линию шеи. Нижние ребра в свою очередь также опускаются, увеличивая пропускную способность грудной клетки при дыхании, экономя усилия, необходимые для её расширения и позволяя мышцам совершать больше движений при тех же затратах энергии. «Наклон ребер значительно увеличивает дыхательный диапазон, позволяет грудной клетке расшириться, выполнив при этом минимум движений в суставах между ребрами и позвоночником, а также между хрящами ребер. Таким образом, эти составляющие напрягаются минимально, несмотря на их безостановочное движение в течение всей жизни». Новорожденный, чьи ребра располагаются горизонтально, дышит с частотой 35-40 раз в минуту, в то время как 15-летний подросток совершает всего 18-20 вдохов в минуту при нормальной дыхательной деятельности. Наклон ребер является весьма значимым изменением в развитии грудной клетки, наряду с другими многочисленными факторами.

В годы активного роста кости грудины подвергаются заметным изменениям. У младенца они расположены в горизонтальной плоскости, а затем в начальных и средних классах школы положение грудины ребенка становится всё более вертикальным, из-за чего его грудная клетка кажется намного более плоской, чем раньше. У взрослого человека, однако, грудная клетка выпирает вперед намного больше, но всё же не так сильно, как у младенца. Индекс грудной клетки взрослого человека в норме не должен превышать 70 единиц, а у ребенка он может колебаться в пределах 62-70. Но даже при самой крайней степени изогнутости грудной клетки её контуры не могут соответствовать «грудничковым» параметрам. Широкая и плоская грудная клетка всегда является физиологически более ценной, чем глубокая и округлая. Понимание ключевых точек развития грудной клетки имеет первостепенное значение для правильного развития, оно же должно помогать развивать правильное положение тела. В расслабленном положении, когда лопатки и верхняя часть корпуса опущены, функциональная активность ребер находится в угнетенном положении. Доктор Келлер по этому поводу заявляет: «Когда сутулый человек с плоской грудью дышал в спирометр, объем его легких составлял лишь 279 кубических дюймов, однако тот же человек в правильном положении смог увеличить собственный показатель объема легких до 310 дюймов после совершения полного вдоха, тем самым повысив показатель на 15%».

Непроизвольное вдыхание воздуха при неправильном положении тела приводит к еще большему дискомфорту. В сутулом положении человек испытывает постоянное кислородное голодание, и этот факт подтверждается тем, что при выпрямлении человек обязательно делает глубокий вдох. Эта тенденция свойственна в особой степени тем людям, которые долго сидят, сутулясь, на учебе или рабочем месте. Очевидно, что для полноценной, нормальной работы легких правильное положение груди имеет первостепенное значение. Опущенные плечи, сутулость характерны для людей с сокращенным объемом легких или с легочными заболеваниями. Человек, больной туберкулезом, наиболее часто принимает позу «усталого человека». В положении же «петуха» или «голубя» происходит чрезмерное выпячивание грудной клетки (рисунок 30). Ребра и грудина принимают в такой позе горизонтальное расположение, исключая возможность оседания. Это приводит к значительному увеличению объема грудной клетки и увеличивает её глубину от грудины до позвоночника вместо того, чтобы принять форму естественной, широкой груди. Другими словами, это положение культивируется как привычное, способствуя незрелости грудной клетки, которая, по мнению доктора Вудса-Хатчинсона, типична для больных туберкулезом.

Влияние неправильного положения на процесс дыхания очевидно. Как уже было отмечено ранее, наклон ребер способствует более качественному их движению в процессе дыхания, и любые отклонения от нормы неблагоприятно сказываются на подвижности стенок грудной клетки. Кроме того, при чрезмерно раздутой грудной клетке организм фиксирует её в определенном положении, вызывая статическое сокращение мышц. Степень, в которой грудная клетка расширяется при вдыхании и её сжатие с каждым выдохом имеет большое значение для полноценной работы легких. Полное расширение грудной клетки при вдохе является скорее страховкой организма, чем максимально приемлемым для дыхания положением. Доктор Фортеджил в своей научной работе обнаружил, что степень жесткости и отсутствие гибкости грудной клетки в процессе её расширения при вдохе является спутником туберкулеза легких, что подтверждают также и другие специалисты. Таким образом, тип осанки с гипертрофированным выпячиванием грудной клетки препятствует свободному, нормальному дыханию. Однако обхват груди, измеренный в точке под руками, не покажет, действительно ли грудная клетка занимает правильное положение.

Обхват груди является одним из наиболее важных показателей в процессе развития грудной клетки. Измеренный в пропорции к общему росту, он является показателем относительного размера и трудоспособности жизненно важных внутренних органов. После 19-ти лет обхват груди должен примерно соответствовать половине высоты роста человека. Не будет лишним повторить, что лишь нормально развитая и находящаяся в правильном положении грудная клетка может обеспечить полноценный рост и функционирование органов, содержащихся в брюшной и грудной полости. Когда на внутренние органы оказывает давление вес сутулого туловища, возможны вредные последствия. Пропорции можно перепроверить по таблице пропорций, в которой указывают рост человека сидя, обхват груди и индекс грудной клетки. Однако современные тенденции измерения физических параметров предусматривают некие корректировки, учитывающие физическое состояние человека и его гибкость. То есть, вместо того чтобы сказать, что ребенок в определенном возрасте должен иметь определенный обхват груди, более корректным будет заявление о том, что ребенку данного возраста и роста положено иметь обхват груди в пределах заданной нормы (а затем указать максимально и минимально допустимые границы). Показатели детей одного возраста могут сильно отличаться. Иными словами, некоторые их них могут быть высокими и худыми, другие низкими и коренастыми, однако оба могут развиваться совершенно нормально. Таким образом, следует четко понимать, что цифры, приведенные в примере, могут отличаться от фактических, и что умеренное их изменение будет совершенно нормальным.

Еще одним немаловажным нюансом использования значений является личная оценка себя человеком на основании анализа параметров отдельных частей тела. В этой связи уже говорилось об индексе грудной клетки и размерах туловища. Подводя итог, можно отметить, что правильное развитие грудной клетки предусматривает увеличение её ширины, а не глубины. Глубина грудной клетки возрастает по мере старения и взросления человека, однако пропорциональная плоская и широкая грудная клетка – всегда лучше высокой и выступающей. Тем большее беспокойство должен вызывать последний тип грудной клетки, если он характерен для человека с раннего детства, как и сутулая спина и «упавшая» грудь. Когда верхняя часть позвоночника остается прямой так, что его ось представляет собой одну вертикальную линию, грудь будет иметь абсолютно нормальное расположение. Появление уплощенности или узости грудной клетки часто провоцируется опусканием плеч вперед, поэтому важно следить за тем, чтобы плечи также находились в правильном положении. Однако во всех случаях следует иметь в виду, что правильное развитие и положение грудной клетки являются лишь одним из факторов развития здоровых легких. Емкость легких не зависит от размера груди, у одного человека, имеющего большую грудь, могут быть слабые легкие и крайне ограниченная дыхательная подвижность. А у человека со здоровой легочной тканью и устоявшейся привычкой держать себя в правильном положении может быть среднее телосложение и прекрасное здоровье. Повысить физиологические способности легких можно при помощи специальных упражнений, закаливания, прогулок на свежем воздухе и занятий любым видом физических упражнений.

Перевод книги Джесси Банкрофт «Осанка школьников»,
переводчик Елена Семенчук

· ОСМОТР

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки(рис. 20).

Рис. 20. Нормальные формы грудной клетки:
анормостеническая;
бастеническая;вгиперстеничеекая.
Рис. 21. Определение величины надчревного угла.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток (рис. 21).

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Рис. 22. Патологические формы грудной клетки:
а - эмфизематозная;
б - паралитическая (по А. А. Шелагурову, 1975);
в - рахитическая;
г - воронкообразная;
д - ладьевидная;
е - кифосколиотическая.

Эмфизематозная грудная клетка (рис. 22, а) имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка (рис. 22, б) характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; рис. 22, в) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка (рис. 22, д) отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).

В период развития человека грудная клетка повторяет изменения, которые проходила в процессе эволюции на протяжении миллионов лет. Так, если младенец рождается с достаточно выпуклой в переднезаднем направлении и узкой грудью, в процессе его роста она заметно уплощается и расширяется.

Те же самые изменения можно наблюдать и у разных млекопитающих. К примеру, у передвигающихся на четырех лапах кошек грудная клетка испытывает постоянную вертикальную нагрузку внутренних органов. Из-за этого она сплюснута с боков. А у прямоходящих обезьян наблюдаются существенные отличия: корпус намного шире и площе вследствие хорошего развития мышц верхних конечностей.

Преобладание ширины корпуса над его переднезадним измерением является абсолютно нормальным для мужчин и женщин. Более того, узкая и выпуклая грудь часто свидетельствует о заболеваниях легких или позвоночника.

Индексы грудной клетки

Определить можно с помощью специального индекса. Чтобы его рассчитать, нужно в сантиметрах умножить на 100 и разделить на рост в сантиметрах. В норме показатель варьируется от 50 до 55. Так, если индекс выше 55, у человека широкая грудная клетка. А если ниже 50 – узкая.

Объемная грудь у женщин и мужчин свидетельствует о гиперстеническом телосложении. При этом обычно она сочетается с массивными плечами, достаточно короткими конечностями и хорошо развитыми мускулами. Причем женщины-гиперстеники чаще бывают склонны к полноте. Узкий корпус же соответствует астеническому типу конституции, представители которого обычно худощавы и высоки.

Для оценки развития грудной клетки у взрослых и детей старше 10 лет также применяют индекс Эрисмана. Для этого сравнивают величину окружности груди в сантиметрах с величиной роста обследуемого, деленной на 2. В норме эти два измерения должны быть примерно равны. Для мужчин допускается преобладание обхвата груди на 5,8 см, а для женщин – на 3,8 см.

Норма и патология

Широкий корпус в норме говорит о хорошем здоровье и большом дыхательном объеме легких. Именно такой тип встречается у большинства спортсменов.

Мужчины и женщины с большим объемом груди, в отличие от астеников, не склонны к туберкулезу. Однако у них имеется повышенный риск гипертонии и заболеваний сердца. Форма груди развивается в раннем детстве и не склонна меняться на протяжении жизни. При этом межреберные промежутки достаточно маленькие, а подгрудинный угол, образованный последней двенадцатой парой ребер, больше 90 градусов (тупой).

Если же большая окружность корпуса не сформировалась в детстве, а появилась в последние годы жизни, можно предположить эмфизему легких.